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血色病的诊断

诊断

当出现典型症状,诊断应无困难,但不应当等待以至出现器官损伤的证据(如关节炎,糖尿病或肝硬化等)才做出诊断,这些并发症是难以逆转的,及早做出诊断对于预防严重的并发症,尤其是预防肝癌的发生是很重要的,目前尚无最有效的方法及早做出诊断,在无继发感染和 并发肝癌的病例中,最简单和实用的筛选实验是血清铁(SI),血清铁蛋白,总铁结合力和转铁蛋白饱和度测定,SI大于32µmol/L(180µg /dl),转铁蛋白饱和度达60%或更高,或者有逐渐增高的趋势,若能排除其他原因,则为血色病纯合子的可能性极大,血清铁蛋白也是一个有用的筛选试验, 对疑似患者进行去铁胺试验:去铁胺为铁螯合剂,肌内注射去铁胺10mg/kg后,正常人24h尿铁排泄量一般不超过2mg,而患者通常大于10mg,这一 试验有助于间接窥视体内实质细胞中铁的含量,也有助于临床诊断,在肾功能减退及抗坏血酸(维生素C)缺乏可排泄减少。

对无症状的患者及血色 病患者的亲属,特别是30岁以前常无明显症状和体征,但血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度可轻度增高,肝脏活检可有含铁血黄素沉着,肝铁浓度小于 100µmol/g干组织重量,肝铁指数常大于1.9,如血清铁蛋白正常,应对这组病例每年检测血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度一次。

HLA的检查仅在患者的兄弟姐妹中确认无症状的其他血色病患者时才有价值,HLA基因型与先证者一致的兄弟姐妹即是本病的纯合子,他们应每2~3年 查一次转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白,以确定何时出现铁储存过多,便于及时治疗,但HLA检查不宜用于普通人群的筛选检查,费用高且缺乏特异性,普通人群有 许多拥有HLA-A3或HLA-B7抗原的正常人,以与h基因相连锁的HLA-A3为例,约有71%的患者有该抗原,如血色病发生率为4%,那么普通人群 中的有3‰的人为拥有HLA-A3抗原的本病纯合子,普通人群中HLA-A3拥有者为28%,也就是说如果在普通人群中检测1000例HLA-A3,其中 277例均是有该抗原的正常人,仅有3例是患者,在我国本病发病率极低的国家,不能用HLA检查进行筛选,由于血色病h突变基因未完全清楚,遗传学,分子 生物学的检查尚不能用于早期诊断。

鉴别诊断

遗传性血色病的临床表现可误诊为糖尿病,特发性心肌病风湿性关节炎,退行性关节炎,酒精性肝硬化,甲状腺功能低下等许多其他疾病,提高对此类患者血色病倾向的警惕,并进行SI,血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度的筛选试验,鉴别诊断并不困难,本症主要应与其他原因的肝硬化及糖尿病,慢性肾上腺皮质机能不全症,黑变病等鉴别。

1.皮肤色素沉着

(1)肝硬化患者可出现色素沉着,肝源性糖尿病,临床可酷似HC;但肝硬化患者常有肝炎营养不良血吸虫病等病史,HC家族史阴性,肝功损害比HC明显,部分病人肝炎病毒免疫学检查可呈阳性,肝穿结果与HC有明显区别。

(2)慢性肾上腺皮质机能不全症常有明显的色素沉着,易与HC混淆,尤其是个别患者可合并糖尿病则更易误诊为本病,但慢性肾上腺皮质机能不全者一般无肝损害,心脏多缩小,肾上腺皮质功能检查显示低下,皮肤活检无铁质沉积现象,故可予鉴别。

(3)黑变病患者常见于中年女性,以面部色素沉着为主,病因不明,可能与日晒,化妆品使用有关,除色素沉着外,无脏器受损,铁质沉积及铁代谢的实验室异常发现。

2.继发性铁负荷过多的疾病相鉴别 本病主要应与继发性铁负荷过多的疾病相鉴别,继发性铁负荷过多,铁主要沉积于 Kupffer细胞;但是,严重的铁负荷过多时,原发与继发不易区别。

其鉴别要点:

(1)有原发病 如再障,铁粒幼贫血,镰状贫血,肾性贫血等。

(2)有长期反复输血史,每次输血500ml,约含血红蛋白65g/L每100g/L血红蛋白中含铁330mg,即有铁215mg被输入,在重型β地中海贫血或慢性再生障碍性贫血等患者,每年约输注12~50单位的血,也就是说每年约输入铁2.5~11.0g,而正常人每天排铁约1mg,在铁负荷过多者可增加铁排出量约3倍,亦即一个成人每年约可排铁1.1g,以输入量减去排出量,再增加肠道吸收铁量,此量已很可观,这些病例经过3~5年的输血,已大大超过正常成人铁储存最高值1.5g。

(3)1986年Bassett等提出:肝铁指数(hepatic iron index)=µmol铁/g肝干重量÷年龄,对鉴别纯合子与杂合子,酒精性肝病与小量铁浓度随年龄增长而增加的鉴别有一定意义,正常时肝铁指数在1.0左右,血色病纯合子均大于2.0,杂合子与酒精性肝病均小于1.8,血色病杂合子比酒精性肝病更低(Summers等,1990)。

局部性含铁血黄素沉着症主要发生于肺,肾脏,严重的含铁血黄素沉着可导致缺铁,迟发性皮肤卟啉症(PCT)是一种以卟啉生物合成缺陷为特征的疾患,有时也可伴有实质器官的铁沉积过量,PCT中铁负荷的增高幅度通常不足以引起组织损伤,部分患者则伴有丙型肝炎感染,酒精性肝病可出现组织铁储存增加,并达到HC中所见到的程度,可以进行C282Y等基因检测相鉴别。

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